Анкета-заявка для получения скидочной карты

Уважаемый клиент!

Для оформления заявки на получение скидочной карты заполните, пожалуйста, анкету.

1.

Скажите, пожалуйста, как Вы узнали о нашем магазине?

Через поисковые системы Через рекламу в Интернете Из рекламу в СМИ Из баннерной рекламы на улице От родственников/друзей/знакомых Случайно зашел(-ла) в магазин Не помню/Давно являюсь клиентом

Другое

Напишите ваш вариант ответа

2.

Хотели бы Вы получать периодическую информационную рассылку от нашей компании?

Да Нет

3.

Какую информацию Вы хотели бы получать от нашей компании?

О новых поступлениях/коллекциях О скидках/распродажах О конкурсах/розыгрышах

Другое

Напишите ваш вариант ответа

4.

Как Вам было бы удобнее получать информацию?

По SMS По электронной почте По почте

Другое

Напишите ваш вариант ответа

5.

Номер телефона:

Введите номер телефона в формате +7 XXX XXX XX XX

6.

Электронная почта:

7.

Почтовый индекс:

Длина текста должна составлять 6 символов. Варианты ответа должны быть целым числом.

8.

Ваше имя:

9.

Дата рождения:

10.

Регион проживания: