Дерматологическая консультация
12 вопросов
1.
Ваше Имя
2.
Сколько вам лет?
3.
Ваш пол?
Женский
Мужской
4.
Номер телефона
Введите номер телефона в формате +7 XXX XXX XX XX
5.
Расскажите нам о своем состоянии, описав:
1. Как долго вы страдаете этим заболеванием?
2. Область проблемы на вашем теле?
3. Есть ли зуд, покалывание, кровотечение или боль?
4. Есть ли шелушение, покраснение.
5. Проводилось ли лечение ранее?
6. Вы были у врача?
6.
Вы принимаете какие-либо лекарства?
Да
Нет
Далее
Нажимая на кнопку начала или завершения анкеты, Вы соглашаетесь с
правилами обработки персональных данных
и
политикой конфиденциальности
.
Написать владельцу
Отправить
Отмена
Пожаловаться на анкету
Выберите тему
Техническая неисправность в анкете
Анкета не содержит вопросов
Спам, вредоносные объекты, фишинг
Размещение в анкете запрещенных материалов
Необоснованный запрос личной и конфиденциальной информации
Пропаганда ненависти, насилия, национальной, религиозной или иной нетерпимости
Нарушение авторских прав
Другое
Отправить
Отмена